تنفس غیرتهاجمی (با دستگاه تنفس مصنوعی) و سیستم ضربان تنفسی در ALS

برگرفته از: نشریه کامنت

 انتشار  آنلاین در 31 ژوئیه 2015،  http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00185-4

 مراقبت‌های تغذیه‌ای و تنفسی، مهمترین درمان‌های علامتی و  حمایتی برای بیماران مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) است. تنفس غیرتهاجمی (تنفس به کمک دستگاه تنفس مصنوعی) باعث افزایش طول عمر بیماران و حفظ کیفیت کلی زندگی آنان می‌شود. این روش اکنون یکی از معیارهای مراقبتی در بیمارانی محسوب می‌شود که ظرفیت حیاتی ریه (ظرفیت حیاتی با فشار) آنان به 50% یا پایین‌تر از آن کاهش یافته است.^2،1

 با این حال این روش نیز بدون اشکال نیست: برخی بیماران نمی‌توانند آن را تحمل کنند و برخی قادر به هماهنگ کردن تنفس خود با آن نیستند که این امر منجر به اختلالات خواب در آنان می‌شود.³ اما در نهایت، تنفس غیرتهاجمی با دستگاه تنفس مصنوعی بطور کامل پاسخگوی هایپوونتیلاسیون پیشرونده (بعبارتی کاهش حجم تنفسیِ) بیمار نبوده و  نیاز به انجام تراکئوستومی (تهویه تهاجمی از طریق گذاشتن لوله در مجاری تنفسی بیمار) یا مراقبت‌های تسکینی را طلب می‌کند. ^2،1

 سیستم ضربان تنفسی NeuRx 4/4 طوری طراحی شده است که به عنوان یک ابزار درمانی کمکی، اختلال تنفس ناشی از ضعف دیافراگم را عمدتاً در بیمارانی که دچار ضایعات نخاعی شده‌اند بهبود بخشد.⁴کاربرد این سیستم به این صورت است که چهار  الکترود به کمک لوله آندوسکوپ در سطح زیرین دیافراگم یا در نزدیکی محل اتصال عصب با عضله که بهترین پاسخ‌های انقباضی در آنجا مشاهده شده است کار گذاشته می‌شود. یک مطالعه چند مرکزی⁵ بر روی بیماران مبتلا به ALS نشان داده است که طول عمر بیمارانِِ تحت درمان با سیستم ضربان تنفسی در مقایسه با داده‌های منتشر شده‌ی سابق از بیماران تحت درمان با تنفس غیرتهاجمی به عنوان گروه کنترل بیشتر بوده است. بر اساس نتایج این مطالعه، سیستم ضربان تنفسی در سال 2011 موفق به دریافت تاییدیه «ابزارهای استثنایی و بشردوستانه» از سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) شد.⁶  در آن زمان، اظهار نظر محتاطانه‌ای در این خصوص خواستار  انتشار آن پژوهش در نشریات علمی و انجام آزمایشات تصادفی و کنترل‌شده‌ی بیشتر شد.⁷ با نگاه به آن زمان، اینکه هیچ داده‌ای از مطالعه اولیه در مقالات علمی منتشر نشده بود تا مورد بررسی و بازبینی سایر پژوهشگران قرار بگیرد، یک علامت هشدار بود. تا آنجا که من اطلاع دارم، فقط سه مطالعه‌ی کنترل شده‌ی تصادفی در مورد سیستم ضربان تنفسی در ALS بطور مستقل به تحقیق پرداخته بودند که یکی از آنها در  ماهنامه The Lancet Neurology منتشر شده بود.⁸ در این تحقیق که توسط محققان گروه پژوهشی DiPALS انجام گرفته بود، اثربخشی درمان ترکیبی با تنفس غیرتهاجمی و تنفس به کمک سیستم ضربان تنفسی در نجات جان بیمار عملکردی بسیار ضعیف‌تر از درمانِ صرف با تنفس غیرتهاجمی داشت (متوسط طول عمر در درمان ترکیبی 11 ماه و در درمان با تنفس غیرتهاجمی 22 ماه)؛ نسبت خطر تطبیقی عبارت بود از 2·27, 95% CI 1·22–4·25; p=0·009). این محققان استفاده از سیستم ضربان تنفسی را برای بیماران مبتلا به ALS که دچار  هایپوونتیلاسون پیشرونده هستند توصیه نکردند. دو مطالعه‌ی دیگر نیز هنوز در حال بررسی کاربرد سیستم ضربان تنفسی هستند و به پایان نرسیده‌اند (منتشر شده در ClinicalTrials.gov، به شماره‌های NCT01938495 و NCT01583088).

گزارشی که بر اساس تحقیق گروه DiPALS نوشته شد⁸ به طور وِیژه به طرح مسائل مهم و  بحث‌برانگیزِ متعددی می‌پردازد: چرا نتایج آن مطالعه آنقدر با نتایج تحقیقات پیشین تفاوت داشت که باعث شد سازمان غذا و داروی آمریکا آن را یک استثنای بشردوستانه به حساب آورد؟ تاییدیه دارو از سازمان FDA مستلزم انجام دو آزمایش تصادفی-محوری است، در حالیکه تاییدیه دستگاه‌های درمانی نیاز به این آزمایشات ندارد. اگرچه بر عهده ماست که در کوتاهترین زمان ممکن درمان‌های دارویی یا غیردارویی را به افراد مبتلا به این بیماری کشنده برسانیم، این وظیفه سنگین را نیز داریم که از بیماران در مقابل درمان‌های غیرقطعی محافظت کنیم.

چون سازندگان سیستم ضربان تنفسی و محققان اصلیِ دست‌اندرکار در مطالعه‌‌ای که موفق به دریافت تاییدیه ابزار استثنایی و بشردوستانه شد⁵، خود دارای تخصص علمی و منابع ضروری بودند، باید بلافاصله به دنبال نتایج امیدبخشِ اولیه یک آزمایش کنترل‌شده‌ی تصادفی انجام می‌دادند. چون پس از اینکه یک دارو یا یک ابزار درمانی مورد تایید FDA قرار گرفت، انجام تحقیقات رسمی بر روی اثربخشی آن بسیار دشوارتر  می‌شود؛ در نتیجه این امر می‌توانست به کند شدنِ روند جذب نیروی محقق در بررسی سیستم ضربان تنفسی در آمریکا منجر شود (NCT01938495؛ کاتز جی، مرکز پزشکی کالیفرنیا پسیفیک، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا ).

 مسأله مهم دیگر، میزان کارآمدی و معتبر بودنِ داده‌های گروه‌های کنترل سابق در صورت مقایسه با نتایج مطالعه پیشین بر روی سیستم ضربان تنفسی است.⁵ داده‌های گروه کنترل سابق اولین بار در  یک تحقیق بر روی بیماری ALS صورت گرفت که در پاسخ به گزارشی که با شرح فواید احتمالی لیتیوم شور و امید خاصی را در میان جامعه ALS برانگیخته بود، به بررسی و تحقیق بر روی لیتیوم کربنات⁹پرداخت. کاربرد داده‌های گروه‌های کنترل سابق در مطالعه اثربخشی لیتیوم کاملا ثابت شد چون قبلا نیز آزمایشات کنترل‌شده‌ی تصادفیِ متعددی بر روی لیتیوم صورت گرفته بود.

  با این حال تقریبا همه با این امر موافقند که مطالعاتی که بر اساس داده‌های گروه‌های کنترل سابق انجام می‌گیرد فقط در بررسی احتمالات کاربرد دارد و اینکه پس از مشاهده هرگونه اثربخشیِ احتمالی حتما باید آزمایشات کنترل‌شده‌ی تصادفیِ مناسبی بر روی آن صورت بگیرد.  چون جامعه ALS قبلا هم حجم زیادی از داده‌ها را جمع‌آوری کرده است، مطالعات مبتنی بر داده‌های معنی‌دارِ گروه‌های کنترل سابق می‌تواند یک گزینه ثابت برای آینده محسوب شود،¹⁰ گرچه هنوز چگونگی انتخاب داده‌های گروه‌های کنترل سابق در هر آزمایش یک مسأله اساسی مهم به شمار می‌رود.

 اگرچه محققان گروه DiPALS دلایل احتمالی پیامدهای ناگوار ناشی از درمان ترکیبی با تنفس غیرتهاجمی و تنفس با سیستم ضربان تنفسی را بطور کامل شرح داده‌اند،⁸ می‌توانستند مکانیسم‌های دلیل وقوع این امر را نیز با استفاده از  پالس اکسیمتری شبانه بطور دوره‌ای در بیماران انتخابی مورد بررسی قرار داده و به پلیسومنوگرام‌هایی دست یابند که در واقع نتایج مطالعه خوابِ بیماران است. این اطلاعات به ما کمک خواهد کرد که بفهمیم چطور باید تنفس غیرتهاجمی را در آینده مدیریت کرد. تجربه ما در مورد سیستم ضربان تنفسی، مسائل مهم متعددی مطرح می‌کند به ویژه در خصوص نحوه انجام درست آزمایشات بالینی ALS از همان مراحل اولیه. در حال حاضر یک نیاز ضروری به دستورالعمل‌های بین‌المللی برای آزمایشات بالینی ALS وجود دارد که جزئیات نحوه انجام موثرتر و کارآمدترِ آزمایشات بالینی را در آینده مشخص کند؛ با توجه به اینکه دستورالعمل‌های فعلی مربوط به 16 سال قبل است.¹¹

 

هیروشی میتسوموتو

مرکز MDA/ALS النور و لو گریگ، دپارتمان

عصب‌شناسی مرکز درمانی دانشگاه کلمبیا، نیویورک، NY 10032،

ایالات متحده آمریکا

hm264@columbia.edu

نویسنده  از انتشار این مقاله در هیچ پروژه تجاری یا مالی ذینفع نیست.

تمامی حقوق این مقاله برای میتسوموتو و همکاران محفوظ است. دسترسی آزاد به مقاله طیق ضوابطCC BY.

وبسایت:  ای.ال.اس. ایران www.alsiran.com

ترجمه: عادله جاهدی

———————————————————-

1  Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. اطلاعات به‌روز آزمایش: مراقبت از بیمار مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوترفیک: مراقبت چندگانه، کنترل علایم بیماری و اختلال شناختی/رفتاری (یک مطالعه مشاهده محور): گزارشی از کیمیسون‌های فرعی استاندارهای کیفی آکادمی عصب‌شناسی آمریکا. Neurology 2009; 73: 1227–33.

2  Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al. دستور‌العمل‌های EFNS در مورد کنترل بالینی اسکلروز جانبی آمیوترفیک (MALS)—گزارش ویرایش شده کارگروه ENFS. Eur J Neurol 2012; 19: 360-75.

3  Atkeson AD, RoyChoudhury A, Harrington-Moroney G, Shah B, Mitsumoto H, Basner RC. غیرهمزمانی تنفس بیمار و دستگاه تنفس مصنوعی در تنفس غیرتهاجمی شبانه در بیماری ای.ال.اس.  2011; 77: 549-55

4  Onders RP, DiMarco AF, Ignagni AR, Mortimer JT

 منحنی آموزش جراحی تحقیقاتی—دروس آموخته شده از  ضربان تنفسی از طریق لاپاراسکوپی در مورد وابستگی مزمن به دستگاه تنفس مصنوعی. Surg Endosc 2005; 19: 633-37.

5  Lechtzin N, Scott Y, Busse AM, Clawson LL, Kimball R, Wiener CM. استفاده از تنفس غیرتهاجمی در مراحل اولیه بیماری منجر به افزایش طول عمر بیماران مبتلا به ALS می‌شود. Amyotroph Lateral Scler 2007; 8: 185-88.

6  سازمان غذا و داروی ایالات متحده. FDA چکیده ایمنی و فواید احتمالی (SSPB)  2011. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf10/ H100006b.pdf (accessed June 30, 2015).

7  فیتزجرالد اس. آیا واقعا زمان آن رسیده است که از سیستم ضربان تنفسی برای بیماران ALS استفاده شود؟ Neurology Today 2011; 11: 44-45.

8  کمیته مؤلفان DiPALS، از طرف محققان گروه پژوهش DiPALS. ایمنی و اثربخشی سیستم ضربان تنفسی در بیماران مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوترفیک که دچار اختلال تنفسی هستند (DiPALS): آزمایش کنترل‌شده‌ی تصادفیِ چند مرکزی  برچسب‌دار. Lancet Neurol 2015؛ انتشار آنلاین در تاریخ 31 ژوئیه. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-422(15)00152-0.

9  Miller RG, Moore DH, Forshew DA, et a فاز 2 آزمایش غربالگری لیتیوم کربنات در بیماران مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوترفیک: بررسی یک طرح آزمایشی کارآمدتر. Neurology 2011; 77: 973-79.

10  Küffner R, Zach N, Norel R, et al  تحلیل جمع‌سپاری داده‌های آزمایش بالینی جهت جلوگیری از پیشروی اسکلروز جانبی آمیوترفیک. Nat Biotechnol 2015؛33: 51-57.

11  Miller RG, Munsat TL, Swash M, Brooks BR دستورالعمل‌های توافق شده در مورد طراحی و پیاده‌سازی آزمایشات بالینی. فدراسیون جهانی کمیته تحقیقات عصب‌شناسی. J Neurol Sci 1999; 169: 2-12